На IV Российском национальном конгрессе с международным участием «Трансплантация и донорство органов», приуроченном к 50-летию Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии имени академика В.И.Шумакова, министр здравоохранения Вероника Скворцова назвала трансплантологию особым направлением медицины, потому что оно «соприкасается с самыми тонкими этическими аспектами человеческой жизни и самыми сокровенными вопросами о том, что есть человек, каким образом соприкасается душа с телом. Поэтому вопросы, связанные с донорством и трансплантацией органов, обсуждаются не только медиками».
В рамках конгресса был проведен круглый стол на тему «Социогуманитарные проблемы донорства органов». Участники дискуссии обсудили законодательные, правовые и гуманитарные аспекты органного донорства.
Помощник Министра здравоохранения РФ Ляля Адыгамовна Габбасова определила вопросы донорства самыми сложными в плане правового регулирования. Так, в странах Евросоюза для трансплантаций используются технические регламенты, а донорство регулируется исключительно через законодательство государств. Например, во Франции действует отдельный закон по биоэтике, который включает и все вопросы, касающиеся донорства – от крови до органов.
Далее Ляля Адыгамовна рассказала об основных международных принципах в области медицины, которые описаны в Докладе на 63-ей сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2010 года. Эти принципы направлены на создание или модификацию национальных законов и нормативных актов в целях развития донорства после смерти и определяют следующее: «в зависимости от социальных, медицинских и культурных традиций каждой страны согласие на посмертное донорство может быть «четко выраженным» (презумпция несогласия) или «предполагаемым» (презумпция согласия).
Первая система «презумпция несогласия» реализована в США, в этой стране работа с населением ведется не одно десятилетие, и на сегодняшний день около 60% американцев выражают свое согласие на посмертное донорство.
Более распространена вторая система «презумпция согласия». Она означает, что изъятие донорских органов возможно, если человек при жизни не оставил волеизъявление об отказе, которое должно быть зафиксировано в установленном порядке. Несогласие могут выразить родственники умершего, поставив медработников в известность о том, что при жизни он возражал против донорства.
В Европе в 18 странах функционирует система предполагаемого согласия, в семи – явно выраженного согласия и в четырех – смешанная система (Италия, Швеция, Эстония). В лидерах по количеству доноров и трансплантаций страны католического мира – Испания, Италия, Франция. Католическая Церковь занимается информированием населения, проводит беседы, настраивает на донорство. В России же действует закон 1992 года «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ориентированный именно на «презумпцию согласия».
Ляля Адыгамовна отметила, что главный документ, регулирующий все этические и правовые подходы к донорству и трансплантации органов, – «Конвенция о правах человека и биомедицине». Россия не является подписантом этой Конвенции, но в настоящий момент она проходит последнее согласование в МИДе РФ. При этом Россия соблюдает все принципы этого документа.
Вторая Конвенция Совета Европы касается проблемы борьбы с торговлей человеческими органами. Это основополагающий международный правовой инструмент, где впервые идет речь о запрещении любой формы коммерциализации человеческих органов. Россия подписала этот документ в сентябре 2015 года.
Именно эти принципы нашли отражение в новом законопроекте «О донорстве органов человека и их трансплантации», разработанном Минздравом России. Этот законопроект призван регулировать эту сложнейшую область медицинской деятельности в России и соответствует основным положениям Конвенции Совета Европы. Законопроект в настоящее время проходит этап согласований, – отмечает Ляля Габбасова.
Также важный документ в этой области медицины – Руководство по соблюдению принципа запрета на извлечение финансовой выгоды на использование человеческого тела и его частей, подготовленный комитетом по биоэтике Совета Европы.
Помощник Министра обратила внимание, что донорство органов не рассматривается в отдельном контексте, а идет в связке с трансплантаций – то есть когда человек становится донором, есть адресный результат – человек, жизнь которого будет спасена именно благодаря этому донору.
И ключевой момент в законодательстве страны о донорстве органов – включение в ФЗ 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» понятие медицинской деятельности, связанной с донорством.
В дискурсе биоэтики большое значение имеет проблема смерти мозга. Ведущий научный сотрудник ИФ РАН Ольга Попова в своем докладе подчеркнула, что диагностика смерти мозга является не только медицинской темой, но и социокультурным феноменом.
В действующем Порядке установления диагноза смерти мозга человека указано: «Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга является моментом смерти человека».
Легитимизация диагноза смерти мозга оказалась невозможной без учета глубоких, укорененных в менталитете общества социокультурных ценностей. Мировоззренческим основанием для нового подхода к определению смерти стала речь папы Пия XII на Международном конгрессе анестезиологов в Инсбруке в ноябре 1957 года. Папа Римский признал, что именно медицина обладает компетенцией в констатации смерти, а врачу он дал моральное право прекратить оказание помощи в случаях уже состоявшейся смерти.
В России (СССР) долгое время документ о смерти мозга не мог обрести законной силы, но как только в 1985 году была утверждена Временная инструкция, уже в следующем году профессор Шумаков провел первую в стране пересадку сердца.
Особенно сложно обстояли дела с вопросом констатации смерти мозга у детей. В 2002 году Минздрав РФ создал междисциплинарную комиссию по подготовке проекта Инструкции. В итоге только 1 января 2016 года вступил в силу Приказ МЗ РФ № 908 Н, регламентирующий констатацию смерти мозга и у детей в возрасте одного года и старше.
Директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова Сергей Готье вставил ремарку: «Хотя инструкция, в которой прописано установление диагноза смерти и у детей, действует почти три года, за это время ни разу не было случая констатации смерти мозга ребенка и предложения по использованию его в качестве потенциального донора органов. Детская трансплантация в России развита хорошо, но она выполняется за счет взрослого родственного и посмертного донорства. Не выполняются только трансплантации сердца и сердечно-легочного комплекса маленьким детям. Получается, что несмотря на то, что юридически детское донорство в России может быть, де факто не было ни одного прецедента».
В итоге, поддерживает академика Ляля Габбасова, на комиссиях Минздрава по направлению на лечение за рубеж, в основном решается вопрос, в какой клинике маленькому ребенку возможно сделать трансплантацию сердца или комплекса сердце-легкие. Получается, что Россия претендует на донорские органы других стран, где тоже есть свои национальные регистры. Российским детям за рубежом оказывается помощь в проведении единичных трансплантаций, но зачастую дети не дожидаются операции. Этически этот вопрос очень сложный, но все равно рано или поздно его надо решать, – уверена помощник Министра.
Возможно, необходим «эффект Николаса», который произошел в Италии после гибели там американского мальчика Николаса Грина. Родители разрешили использовать органы сына как донорские, и тогда были спасены семь человек. Это решение произвело ошеломляющий эффект – число доноров органов в Италии за следующие 10 лет увеличилось в три раза.
Катастрофическая нехватка донорских органов приводит к тому, что огромное количество нефрологических больных вынуждено годами жить на диализе, – говорит Людмила Кондрашова, председатель Межрегиональной общественной организации «НЕФРО – ЛИГА». – Проблема в том, что невозможно поменять менталитет общества за несколько лет, тем более, что по телевидению постоянно крутят передачи и сериалы про «черных трансплантологов», которые караулят граждан за каждым углом, чтобы «распотрошить на органы». Наши граждане не читают законы, не знают, что совпадение донора-реципиента должно быть по очень многим показателям, что успех операции зависит даже от того, сколько раз до этого орган брали в руки, не говоря уже об уровне медицинского оборудования, квалификации врача и дальнейшего врачебного ведения пациента.
Заместитель директора НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Сергей Хомяков сделал акцент на национальном менталитете: «Обычно мы считаем людей западного типа расчетливыми, меркантильными, а русского человека сердечным и широкой души. А если посмотреть на практику донорства, то на Запале в случае смерти человека нормальное развитие событий в том, что он может быть рассмотрен в качестве потенциального донора. У нас же – нет, это мое, меня проблемы других людей не волнуют. Мне кажется, это не соответствует нашему представлению о самих себе.
Западные коллеги говорят: у вас прекрасные технологии, специалисты, хорошее оснащение больниц, так почему у вас так мало трансплантаций? Вы что, не можете сами это делать? Мне кажется, стыдно прятаться от таких вопросов. Я понимаю, что обыватель не всегда доходит до нужных ответов, но экспертное сообщество, будь то государственные служащие, преподаватели, врачи или журналисты, должно быть более ответственным».
Фото: https://pixabay.com/