Десять важных вопросов главному трансплантологу Минздрава России Сергею Владимировичу Готье Сергей Владимирович Готье, академик РАН, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика. В. И. Шумакова» Минздрава России, провел в своей практике более 1000 успешных трансплантаций жизненно важных органов. В его биографии много удивительных фактов: при его участии была сделана первая в стране пересадка печени, он стал первым в России хирургом, выполнившим мультиорганную трансплантацию, он является автором оригинальных запатентованных методик в трансплантологии. Интервью «Лента.ру» с Сергеем Владимировичем прервал звонок из операционной: «Все готово к операции». Тем не менее к обсуждению вопросов о настоящем и будущем российской трансплантологии мы вернулись снова, чтобы поговорить о том, почему каждый россиянин может внести свой вклад в здоровье нации и в чем заключается нравственный долг человека, когда речь идет о жизни и смерти.

— Сергей Владимирович, сколько человек в РФ нуждается в пересадке органов? Какова актуальная статистика по проведению подобных операций в России?
— Диагностика заболеваний и понимание их прогноза не является знанием, которым располагает вся медицина РФ. Есть регионы, в которых при лечении пациентов с тяжелыми заболеваниями почек, печени, сердца, поджелудочной железы нет ориентации на то, что в конце концов этому пациенту понадобится трансплантация органа. Однако НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени В. И. Шумакова, как ведущий центр трансплантации в России, сейчас работает со многими регионами. Сегодня операции по пересадке органов делают почти в половине субъектов Российской Федерации — в 34 из 85. В следующем году число таких регионов мы планируем увеличить до 40 за счет Хабаровского края, Республики Крым, Ярославской, Курской, Ивановской областей и города Севастополя. Распространение трансплантологической практики в регионах является достижением последнего времени, когда, несмотря на пандемию, нами не прекращалась работа по обучению, постановке методик и т. д.

Анализируя данные по стране, могу сказать, что у нас примерно 50 тысяч человек находятся на различных средствах заместительной почечной терапии. Однако не все они станут кандидатами на трансплантацию. Есть пациенты, у которых имеются противопоказания для трансплантации в связи с сопутствующими заболеваниями, например люди с запущенным онкозаболеванием. Это очень пожилые люди, для которых диализ является средством дожития. Из этих 50 тысяч всего 6000 являются пациентами, для которых вопрос трансплантации поставлен конкретно. И это наши соотечественники вполне трудоспособного и даже детородного возраста. Эти граждане составляют национальный лист ожидания. А должны в листе ожидания состоять по меньшей мере тысяч 30.

В России в год выполняется более 1000 трансплантаций почки, что позволяет не только социализировать этих пациентов, но и дать им другое качество жизни. Эта работа также облегчает нагрузку на бюджет государства, поскольку диализ дороже, чем трансплантация. В 2019 году, который был самым продуктивным годом по количеству выполненных операций, мы сделали около 1900 операций по трансплантации почки. Это примерно 25 процентов от желаемого уровня.

Если говорить о ситуации с операциями по пересадке сердца, то около 1000 пациентов нуждаются в трансплантации либо экстренно, либо в плановом порядке. Эти пациенты, наблюдаясь у кардиологов, рано или поздно направляются в центры, которые выполняют трансплантации сердца. Наиболее активно такие операции выполняются в НМИЦ имени Шумакова, который является мировым рекордсменом по числу трансплантаций сердца в год и делает около 200 таких трансплантаций ежегодно. Активно работают в этом направлении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» в Санкт-Петербурге, Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е. Н. Мешалкина в Новосибирске, Краснодарская краевая клиническая больница №1, Ростовская областная клиническая больница и ряд других.
Трансплантаций печени в РФ проводится около 300–400 в год, хотя потребность больше 1000. Тем не менее Российская Федерация является одним из рекордсменов мира по выполнению трансплантаций печени у детей, что очень важно. Раньше дети ездили за границу, с конца 90-х годов мы стали справляться своими силами и постепенно наращиваем число трансплантаций печени у детей. В основном речь идет о пациентах первых месяцев жизни, страдающих врожденными изменениями развития печени, что быстро приводит к циррозу и летальному исходу. Если взять суммарное выполнение трансплантаций печени детям, то Россия будет располагаться на пятом месте в мире после Китая, Индии, США, Бразилии — стран с гораздо большим, чем у нас, населением.

— Кто решает, нужна ли человеку трансплантация, как осуществляется маршрутизация потенциального пациента в трансплантологический центр?
— Сейчас все решается очень легко на уровне телемедицинских консультаций. Они идут постоянно онлайн, в режиме 24 на 7. Очень большое количество региональных учреждений, в частности педиатрических, постоянно обсуждают с нами судьбу пациента. Например, цирроз печени в любом возрасте при последней стадии развития никаким образом, кроме трансплантации, излечен быть не может. Доктора уже много лет понимают эту необходимость как продолжение лечения пациента. Если терапевтическое лечение неэффективно, они, естественно, обращаются к трансплантологам. Некоторые пациенты имеют силы и желание изучить вопрос своего здоровья самостоятельно и приходят в центры трансплантации, минуя определенную цепочку. При этом, если они обращаются с реальными проблемами, им будет оказана соответствующая квалифицированная помощь. Лет пятнадцать назад никто не верил, что такое возможно в России. Сейчас таких пациентов много, они идут и идут. Я уже говорил об их количестве в стране. Нам нужно их правильно и вовремя направлять и расширять сеть учреждений, которые могли бы воспроизводить данную технологию в регионах. Наиболее востребованные виды трансплантации, от которых зависит выживание многих граждан, служат для сохранения нашего национального ресурса.

— Вы уже упоминали о приоритетном значении развития трансплантологии в регионах. Как формируется эта система? Как проходит обучение кадров? Нужна ли политическая воля для внедрения трансплантологических программ?
— Мы смотрим на возможности развития органного донорства на каждой конкретной территории. Все зависит от числа населения. Цифры от 1–1,5 млн человек, проживающих в данном субъекте РФ, уже дают возможность для организации донорства. Конечно, мы можем использовать прижизненных доноров, которые с удовольствием жертвуют своей почкой или частью печени для ребенка. Это наша ежедневная практика. Но важная сторона развития любой трансплантационной программы — это посмертное донорство: использование того национального ресурса, который мы можем получить от умерших людей.

Развитию трансплантологии в регионах мешает ряд факторов. Это и ментальные трудности, и отсутствие технологий, политического понимания необходимости развития донорства. Данные вопросы должны комплексно решаться в медицинском сообществе, администрации регионов. Мы, как ведущее учреждение, занимаемся тем, что учим специалистов и передаем им технологические основы данного направления. Мы осуществляем выезды для кураторства первой серии операций на местах.

И, конечно, при этом нужно понимать, что, например, трансплантация почки и трансплантация сердца — это несравнимые технологии. Не каждое учреждение может взять на себя программу по пересадке сердца. Многие пробуют, но, видя весь последующий груз, который они на себя берут в смысле наблюдения за больными, выхаживания и т. д., отказываются от дальнейшей практики. Ведь нужна целая команда, армия людей (кардиологи, перфузиологи, хирурги, реаниматологи), которая работает на одного пациента. Поэтому мы стараемся точечно подходить к внедрению трансплантации сердца в регионах.

Тем не менее нашим регионам есть чем гордиться. В непростой для всей медицины пандемийный период на базе Приморской краевой клинической больницы №1 были выполнены первые четыре операции по трансплантации почки. Такую же операцию, и тоже впервые, провели хирурги Республиканской клинической больницы имени Семашко в Улан-Уде. В Тюмени была проведена первая пересадка сердца 38-летнему пациенту.

article_2_ill_3.jpg

— Как в России работает законодательство в вопросе донорства?
— В Российской Федерации отношения по трансплантации органов регулируются законом, подписанным президентом Борисом Ельциным в декабре 1992 года. Он основан на презумпции согласия. Фактически человек, у которого была проведена констатация смерти мозга, при сохраненном кровообращении, может быть расценен в качестве потенциального донора органов. Умерший обследуется на предмет возможности использования его органов и при отсутствии противопоказаний производится посмертное изъятие органов для пациента из листа ожидания. Я говорю о жизненно важных органах. Это две почки, сердце, печень, легкие. Иногда требуется поджелудочная железа для диабетиков.

— Не является ли родственное донорство более предпочтительным, чем трансплантация от посмертного донора?
— Если мы говорим о ребенке, то и с этической, и технической точки зрения родственное донорство удобно. Родители и ближайшие родственники могут выступить донорами, например, почки или части печени. Для детей хватает небольшой ее части. Однако иногда таких родственников просто нет по ряду причин — например, имеются противопоказания по состоянию здоровья или возрасту. Поэтому появляется потребность в использовании посмертного донора. Но нужно понимать, что в случае ребенка весом 5–6 килограмм мы не можем использовать взрослую печень. Точнее, можем, но она должна быть разделена на два неравноценных фрагмента. Их используют для двух пациентов — малыша и взрослого или ребенка более старшего возраста. Все зависит от весовых соотношений.

— А почему вы говорите о получении донорского органа исключительно от взрослого человека? Посмертное детское донорство в России запрещено?
— Этот вопрос больше всего волнует детских кардиологов и кардиохирургов. К сожалению, несмотря на все законодательные и распорядительные документы, которые позволяют использовать органы умерших детей, в Российской Федерации де-факто этой практики не существует. Умершие дети ни разу не были расценены в качестве возможного источника донорских органов. Это связано с менталитетом докторов, которые их лечат, которые не имеют мужества и не чувствуют себя обязанными поставить такой вопрос перед родителями. А изъятие донорских органов у умерших детей, согласно российскому законодательству (323-й закон, 47-я статья), возможно только с согласия родителей. Этого согласия не только не получают, про него даже не спрашивают. Но ведь, как страшно это ни звучит, детское посмертное донорство — это спасение других детей.

— Эта проблема обсуждалась в числе прочих тем в рамках V Российского национального конгресса, который был проведен НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова в сентябре? Акцент форума был сделан на педиатрической трансплантологии?
— Мы имели не то чтобы отрицательный, но недостаточно вдохновляющий опыт по организации конгресса в 2020 году, когда он проходил полностью онлайн. Но мы понимали, что режим онлайн является единственно возможным в условиях пандемии. В текущем году спад активности коронавирусной инфекции позволил нам собрать людей в Москве, провести конгресс с соблюдением всех противоэпидемических мер. Конечно, участников было вдвое меньше, чем обычно, поэтому мы сохранили возможность наблюдать за конференцией в удаленном режиме тоже. Тем не менее от прошедшего форума было другое ощущение: можно было поговорить, обсудить, посмотреть в глаза.

Действительно, основная направленность конгресса была посвящена детской трансплантологии, потому что в этом мы видим будущее медицины и востребованность у общества. Сейчас можно констатировать, что в области трансплантации почки детям на душу населения мы превосходим Европу. Это не значит, что мы полностью удовлетворяем этот спрос среди наших детей, потому что необходимость ожидания все же существует. Если в США доля детских трансплантаций почки составляет 3 процента, то у нас — 11 процентов. То же самое с печенью. Но как бы мы ни хвалились цифрами, а они действительно впечатляют и говорят о том, что мы фактически решили проблему трансплантации детской почки и печени, у нас все же остро стоит проблема трансплантации сердца. Если мы берем подростка весом в 30 килограмм, то ему можно пересадить сердце взрослого человека. И такие случаи ежегодно у нас есть. А если мы пойдем ниже 30 килограмм и будем говорить о детях младшего возраста, то встает вопрос необходимости детского посмертного донорства, о чем мы говорили ранее. Мы имеем эту возможность теоретически, но не практически, как другие страны. И это огромная задача: переломить косность нашего медицинского сообщества, чтобы все-таки наши дети не ездили в Индию за новым сердцем. Тем более что возможности единственной страны, которая принимает наших детей, Индии, ограничены, особенно в условиях коронавирусной эпидемии.

article_2_ill_5.jpg

— Как религия относится к донорству органов?
— Мировой опыт знает позицию Римско-католической церкви, которая считает, что донорство в трансплантологии — это акт милосердия и нравственный долг человека. Она полностью решила вопрос с донорством на территориях, для которых католицизм является ведущей религией. Это все испаноязычные страны, а также Бразилия. Что касается других религий, то конкретных установок по вопросу посмертного донорства у них не существует. Хотя Русская православная церковь начала демонстрировать готовность подключиться к обсуждению данного вопроса. Недавно патриарх Московский и всея Руси Кирилл заявил, что Православная церковь не видит ничего плохого в трансплантации органов от умерших людей к живым или вообще в пересадке органов, если это может спасти находящегося в тяжелом состоянии человека. Негативное отношение к трансплантологии он назвал ханжеством. Впрочем, пока эти заявления не смогли кардинально изменить ситуацию в нашем обществе.

Мне вспомнился любопытный эпизод из практики, когда мы готовили трансплантацию почки в Бурятии. Недавно там была впервые проведена такая операция. Как известно, это регион, основной религией которого является буддизм. Я в составе делегации группы медиков посещал главного ламу, и он благословил нашу работу.

— Каков ваш прогноз на перспективу десяти-двадцати лет? Можно ли ожидать прорыва в трансплантологии в связи с развитием технологий по созданию искусственных органов, с применением стволовых клеток и т. д.?
— Кто только не работает в области создания тканей и органов! Это целая армия ученых, кстати, и нашего института в том числе. Они пытаются создать нечто подобное человеческой ткани, что обладало бы теми же свойствами. Я имею в виду, конечно, жизненно важные органы, такие как печень, почки, поджелудочная железа. Но много десятилетий прошло, и мы не можем сказать, что приблизились к решению этого вопроса. За это время развитие органного донорства позволило выжить многим людям. Я думаю, что тот же принцип должен сохраниться и в будущем.

Даже если представить себе, что кому-то удастся вырастить и пересадить полноценное донорское сердце из собственных клеток человека его и оно будет сокращаться, то это будет единичный случай. Я понимаю, что дальше эти технологии перейдут в серийное производство, — но как быстро это произойдет? Мы же в это время должны спасать людей. Технологии имеют право на существование, но это большие деньги и время, которого просто нет у пациентов. Когда человек с острой сердечной недостаточностью попадает в реанимацию, то счет идет на часы. Ему нужно либо поставить механическую поддержку кровообращения, либо пересадить сердце. Мы попадаем в узкую воронку времени: мы должны быстро соображать, получить орган и пересадить его. Тогда человек останется жив. Ситуация с выращиванием органов пока не жизненна, а лишь прогностически приятна.

У нас ведутся разработки полуавтономного искусственного сердца. В США и во Франции подобной работой занимаются космические агентства. Дорогостоящие технологии пока остаются в мечтах. Мы не делаем ставку на то, что эти разработки спасут жизни десятков и сотен человек, которым реально подарить шанс на вторую жизнь с помощью органной трансплантации.

— Зависит ли процесс выздоровления от психологического настроя пациента? Насколько важно исповедовать позитивное отношение к жизни, чтобы бороться с болезнью?
— Я не припомню среди наших пациентов пессимистов. Когда человек поступает в реанимацию, у него одна мысль — ему хочется жить, а для этого ему нужно дожить до трансплантации. Врачи со своей стороны применяют все возможные технологии. И когда человек доживает до пересадки органа, переносит операцию, начинается процесс восстановления — и вот тут многое зависит от характера. Оптимисты выздоравливают быстрее. Они могут собраться, понимают, что им говорят врачи и что нужно делать. Наши пациенты занимаются спортом, рожают детей, возвращаются в строй, живут полноценной жизнью.
Особенно трогательно наблюдать за родителями наших маленьких пациентов. Трансплантация почек и печени детям дает им возможность дальнейшего развития. В этом случае мы говорим не только о сохранении жизни ребенка, но и о шансе на будущее для всей семьи. Самое главное, что такие семьи не распадаются, а видят перспективу, смотрят в будущее с уверенностью. В этом их сила, в этом наша работа.

Источник: minzdrav-donor.lenta.ru