Трансплантация: один день из жизни анестезиолога-реаниматолога

Пересадка органов — это не просто хирургическое вмешательство, а сложный многоэтапный процесс, где каждый специалист играет ключевую роль. И в этом процессе очень важна работа анестезиолога‑реаниматолога: от его действий зависит не только безопасность пациента во время операции, но и успешность последующей реабилитации. Сегодня у нас есть возможность прожить одну рабочую смену вместе с заведующим отделением анестезиологии-реанимации в филиале НМИЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова Минздрава России в г. Волжский Игорем Валерьевичем Горбаневым и взглянуть на трансплантацию его глазами.

Подготовка: оценка и планирование

— В больнице раннее утро. В коридорах — глубокая тишина. Всего пара часов остается до очередных трансплантаций: плановая пересадка почки и экстренная трансплантация сердца. Можно сказать, что подготовка к ним началась еще несколько месяцев назад, когда мы приступили к обследованиям родственной пары, а пациента с кардиологическим заболеванием внесли в лист ожидания органа.

Ведь работа анестезиолога — не просто обеспечить анестезию во время операции, но и подготовить пациента к оперативному вмешательству. От качества подготовки напрямую зависят эффективность и безопасность всей процедуры. Если операция плановая, то после выполнения всех обследований назначается дата. А когда речь идет о пересадке от посмертного донора, мы не знаем, в какой именно день она случится, и поэтому будущий реципиент (то есть пациент, который нуждается в органе) живет «на телефоне», ожидая звонка из центра трансплантологии и периодически проходя там обследование.

Я, как обычно, досконально изучил всю медицинскую документацию пациентов (истории болезней, данные анализов и протоколы исследований) и поговорил с лечащими врачами. А значит, к пациентам мы идем, уже познакомившись с ними заочно и зная, на что в беседе обратить внимание в первую очередь. Скрупулезно зафиксировал все данные, оценил их состояние и риск оперативного вмешательства по общепринятым медицинским шкалам. Мы еще раз проговариваем с ними и рекомендации, и ход предстоящих операций. После этого с командой, в которую входят оперирующий хирург, анестезиолог (в данном случае я) и, при необходимости, перфузиолог (специалист по искусственному кровообращению), мы еще раз обсуждаем план операции, ее ход и критические моменты, на которые нужно обратить самое пристальное внимание. Это важно. В случаях внедрения новых методик, техник и изменения подходов мы иногда даже собираемся в операционной без пациента и отрабатываем схемы движения сотрудников по операционной, а также экстренные протоколы, так как иногда результат операции зависит от нескольких ключевых секунд или минут, и в это время все должны строго и четко делать то, что нужно без лишних вопросов и уточнений.

Начало операции: индукция анестезии

— 10 утра. Меня ждут в операционной. Туда уже привезли пациента, которого должны оперировать первым, — у него будет «новое» сердце.  Прежде чем хирург войдет в операционную и сможет начать работать, анестезиолог должен подготовить больного и создать своему коллеге комфортные условия для работы.

По пути, в оперблоке, наблюдаю за тем,  как в это время другая бригада из нашей анестезиолого-реанимационной команды готовит к пересадке второго сегодняшнего реципиента. Отец отдает ему свою почку. Донор уже на столе в соседней операционной — там работает третья бригада наших врачей. Забор органа проведен, но операция пока не закончена.

Если пересадка родственная, то у реципиента операция начинается «с наложением» по времени на операцию донора — но чуть позже, чтобы успеть подготовить «посадочную площадку» для трансплантата (пересаживаемого органа). Одной бригадой врачей здесь точно не обойтись.

Пациент был возбужден и взволнован, но такое случается, когда впереди тебя ждет пересадка. Во время подготовки к наркозу коллеги общаются с пациентом о чем-то нейтральном, чтобы он немного расслабился. В это время врач-анестезиолог с медсестрой-анестезисткой подключают больного к системам мониторинга жизненных функций, чтобы под их контролем мягко зайти в наркоз. Теперь важно обеспечить качественную анальгезию (обезболивание). Для этого мы используем регионарную анестезию (чем-то похожую на укол у стоматолога), отключая чувствительность в зоне операции, и дополнительно применяем системные анальгетики.

Убедившись, что все идет по плану, приободряю коллег и иду к своему пациенту, которого как раз доставили в операционную. Также с анестезисткой готовим пациента к трансплантации сердца — тут подготовка гораздо шире, но основные принципы и подходы те же.

Основной этап: технология процесса

— Пациент, которому будет пересажена почка, подключен к системам мониторинга и находится в состоянии полусна после введения наших лекарств — это поможет нам легче ввести пациента в полноценный наркозный сон, а самого пациента избавляет от ненужных волнений.

И теперь, продолжая беседовать с пациентом, врач-анестезиолог дает команду медсестре-анестезистке вводить «наркозные» препараты. На полуслове пациент проваливается в сон — события с этого момента и до самого пробуждения для него пройдут, как один миг. Команда заканчивает те этапы подготовки, которые в сознании переносить неприятно или невозможно. После этого они приглашают хирургов — теперь пришло их время действовать.

В нашей же операционной пациент, которому мы пересаживаем сердце, лежит на операционном столе, оплетенный обширной сетью проводов и датчиков, которые считывают и выводят на экран его жизненные показатели.

Анестезиолог во время операции обязательно контролирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, анализирует электрокардиограмму в реальном времени. Это необходимый минимум. Если будет нужно, мы дополним этот список и другими показателями: уровень углекислого газа и ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе, данные мозговой активности, центральное венозное давление, давление в легочной артерии, показатели центральной гемодинамики — сердечный выброс, давление заклинивания легочных капилляров, общее периферическое сосудистое сопротивление…

Функция дыхания для большинства операций требует протезирования. Это значит, что пациент подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для поддержания нормальной температуры тела используется терморегуляционная установка, соединенная с водным матрасом, и система подогрева вводимых внутривенно растворов. Каждый из препаратов вводится пациенту внутривенно с определенной скоростью. Для этого используются инфузионные насосы (перфузоры и инфузоматы) — по одному на каждый препарат, которых может быть больше десяти. Чтобы поддержать стабильное артериальное давление, применяем аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), который по широкой трубке — канюле — выкачивает кровь из одной части кровеносного русла, насыщает ее кислородом и доставляет в другую часть. Но и это не все меры предосторожности. Когда операция выполняется на остановленном сердце, пациент подсоединяется к аппарату искусственного кровообращения (ИК), который полностью замещает функции сердца и легких. Разумеется, такой широкий спектр мероприятий мы используем только для сложных операций, а для большинства обходимся только малой его частью.

Координация команды

— Держу руку на пульсе происходящего в других операционных. Пересадка почки занимает от двух до трех часов, если считать с момента подачи реципиента в операционную, поэтому ребята уже заканчивают. Орган начал работать сразу же на операционном столе, и пациента готовят к выходу из наркоза.

А пересадка сердца достигла апогея — запущен кровоток, донорское сердце делает свои первые сокращения в организме реципиента. Переглядываемся с коллегами поверх медицинских масок и улыбаемся глазами. Мы давно научились понимать друг друга без слов.

Взаимодействие анестезиологов с хирургами во время трансплантации строится по тем же принципам, по которым в оркестре отдельные музыканты сплетают свои партии в цельное произведение: мы делаем общее дело, где каждый отвечает за свой участок работы. Как дирижер в оркестре, в операционной есть координатор процесса (чаще всего это оперирующий хирург, но может быть и анестезиолог), который следит за преемственностью этапов и принимает сложные решения, если возникают непредвиденные обстоятельства. У сегодняшнего пациента — повышенный риск объемной кровопотери, поэтому подключен аппарат для реинфузии аутокрови (Cell-saver), который позволяет собирать кровь из раны и возвращать обратно в организм.

Завершение операции: выход из наркоза

— Чтобы грамотно разбудить пациента, нужно учитывать множество факторов и действовать очень взвешенно и своевременно. Этот процесс можно сравнить с посадкой самолета. Нужно принимать решение о возможности снижения дозы анестетиков и миорелаксантов, оценивать готовность больных к экстубации (удалению трубки из горла) и так далее.

После трансплантации почки наркозные препараты были отключены сразу по окончании операции, и пациент сам проснулся в течение 10 минут.

Мы стараемся пробуждать пациентов после операции прямо на операционном столе всегда, когда это безопасно. Но после объемных операций организм пациента может быть ослаблен и не способен самостоятельно осуществлять дыхание, как, впрочем, и другие процессы, которые для здорового человека проходят «в фоновом режиме» и считаются сами собой разумеющимися. Тогда мы берем осуществление этих процессов под свой ручной контроль и на аппаратную поддержку.

Поэтому пациент, которому проводили пересадку сердца, пока ненадолго остается в «медикаментозном сне».

Послеоперационный период: интенсивная терапия

— Наши сегодняшние реципиенты поступают в отделение реанимации под наблюдение врача-реаниматолога. Это другая ипостась нашей специальности.

В реанимационном отделении мы поместили пациентов под мониторное наблюдение в том же объеме, что был в операционной. Работа реаниматолога заключается в том, чтобы контролировать состояние организма и функцию нового органа, корректировать обезболивание, поддерживать гемодинамику и газообмен, обеспечивать необходимые уходовые мероприятия.

И наконец пришло время выводить из медикаментозного сна мужчину с «новым» сердцем, которого было решено не «будить» в операционной. Он благополучно вышел из наркоза — теперь он в сознании, но, конечно, пока еще слаб. Далее перехожу к другим пациентам, прооперированным на этой неделе. Принимаю решение: у двоих ранний послеоперационный период завершился (он бывает разный по продолжительности — от нескольких часов до нескольких суток или даже недель — все зависит от вида операции), и они переводятся в отделение общего профиля. А вот их соседу, по всей видимости, придется задержаться в реанимации на более длительный срок. Организуем ему программу реабилитации и посещение родственников.

Смена караула

Ночь провожу в работе, а утром моя смена подходит к концу. Нужно еще передать пациентов, составить план работы на новый день и обсудить с коллегами сложные случаи. Когда все дела сделаны, можно спокойно ехать домой — команда справится. Еду, а в голове крутится вопрос, который мне задал сегодня один из пациентов: «Что вы можете назвать профессиональной победой?». Я считаю, что главная моя победа в том, что удалось собрать, обучить и организовать такую команду. Теперь любая задача воспринимается как понятная и выполнимая. В нашей специальности невозможно достичь серьезных успехов в одиночку — это большое и непростое общее дело. Мы долго работали над тем, чтобы алгоритмизировать все действия, добиться того, чтобы в команде не было слабых звеньев, и теперь можем справляться даже с самыми сложными случаями. С этими мыслями я проваливаюсь в сон, понимая, что организму нужен отдых после суток напряжения.

Но мы сами выбрали эту работу и искренне любим ее!